CONFUSION, AGITATION ET DELIRE (Cours FIHU 22/10/14, Grenoble)

Cet enseignement est destiné aux étudiants en DCEM2. 

Introduction
La confusion est un syndrome neuropsychiatrique fréquent, constitue une sorte de "voie finale commune", et de fait, peut survenir dans des cadres cliniques très divers. L'étiologie en est donc multifactorielle. Une confusion est associée à un risque élevé de morbidité et de mortalité. Il est important de repérer le plus rapidement possible le tableau clinique de façon à ménager la possibilité d'une intervention thérapeutique portant sur la cause. Détecter précocement les premiers signes de confusion permet de prévenir le risque d'évolution vers le coma et de limiter l'impact de la confusion sur l'état de santé du sujet (déshydratation, traumatismes...). Le traitement symptomatique est multiple, et le recours à des médicaments psychotropes le plus limité possible, de façon à ne pas aggraver l'état confusionnel ou morbide. L'identification des sujets à risque de confusion (personnes âgées, patients fragilisés par une affection chronique, trouble sensoriel, démence, alcoolisme chronique, trouble psychiatrique) permet de mettre en oeuvre des mesures préventives. 
-------------------------------------------------------------------------------------- ECN/3 ITEMS de l'ECN impliquent la  maîtrise du contenu du cours. 

•Q63. Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé

–Diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépressif, un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer chez une  personne âgée

•Q184. Agitation et délire aigu

–Diagnostiquer une agitation et un délire aigu

–Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

•Q199. Etat confusionnel et trouble de la conscience

–Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience

–Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
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cliquer sur le lien pour accéder au diaporama (sans les vidéos) : Diaporama

******************************************************Quelques Encarts Utiles

ENCART 1 : FACTEURS DE RISQUE DE LA CONFUSION

·         Personne âgée

·         Sexe masculin

·         Déficience visuelle

·         Présence d’une démence

·         Sévérité de la démence

·         Présence d’une dépression

·         Immobilité

·         Déshydratation

·         Troubles métaboliques

·         Consommation chronique d’alcool

·         Consommation de médicaments sédatifs

·         Anémie

·         Douleur

·         Malnutrition

ENCART 2 : FACTEURS PRECIPITANTS DE LA CONFUSION

·         Maladie aigue

·         Maladie physique sévère

·         Infection (particulièrement du tractus urinaire)

·         Hyponatrémie

·         Choc

·         Immobilisation et contrainte physique

·         Cathétérisme urinaire

·         Chirurgie récente

·         Admission en soins intensifs

·         Modifications thérapeutiques récentes

ENCART 3 : UN OUTIL DE DIAGNOSTIC DE LA CONFUSION : LA CAM (CONFUSION ASSESSMENT METHOD)

La CAM est un outil diagnostic qui possède une sensibilité de 94% et une spécificité de 90 à 95%. Elle recense 9 critères, dont 4 sont majeurs et 5, complémentaires (elle a été validée en français, cf Laplante et al. 2005 en référence)

Pour porter un diagnostic de CONFUSION, il faut qu'au moins 3 de 4 critères majeurs soient présents : 1) début soudain et fluctuations des symptômes, 2) trouble de l'attention, 3) désorganisation de la pensée, 4) altération de l'état de conscience.

Les 5 autres critères qui font l'objet d'une recension sont : 1) la désorientaiton, 2) les troubles de la mémoire, 3) les anomalies perceptives (illusions, hallucinations), 4) l'agitation ou le ralentissemnet psychomoteur, 5) la perturbation du rythme veille sommeil.

Références
Laplante J, Cole M, McCusker J, Singh S, Ouimet MA. Confusion assessment method. Validation of a French-language version. Perspect Infirm 2005;3:12-4, 16-8, 20-2

EMBODIMENT (Journée Psychomotricité, 18/10/14, Grenoble WTC)

"Les loupés de l'"embodiment". La neurologie entre le corps et l'esprit" conférence donnée le 18 octobre 2014, dans le cadre du congrès national des psychomotriciens (Programme)
Introduction
La découverte neurologique d'une inscription du corps dans l'esprit ("body/mind") remonte au début du siècle (Bonnier, Munk). Avec les progrès de l'imagerie, il est devenu aujourd'hui possible de cartographier l'ensemble des parties du corps au sein du cortex cérébral, de sorte que la notion de "représentation corticale" est devenue un paradigme dominant. Parallèlement, la description clinique de cas neurologiques où il existe un trouble de cette intégration est venue enrichir notre compréhension de ce qu'on appelle "l'embodiment" (ou "encorporation"). Les troubles de la représentation interne du corps, qu'elle relève de mécanismes afférents (schéma corporel) ou efférents (image du corps), soulignent l'intérêt, pour les psychomotriciens et psychomotriciennes, de dégager les moyens d'intégrer les sources diverses d'information (sensorielles, c'est à dire proprioceptive, vestibulaire et visuelle, mais aussi émotionnelles et motrices, via le mouvement) afin de résoudre ces "divorces" coûteux.

Diaporama (cliquer pour accéder au contenu)

Vidéo
Sur l'illusion de la main en caoutchouc, illustration de l'"embodiment" d'un artefact, d'une redoutable efficacité (testé sur Océane, la secrétaire du service, à l'aide de la main d'Elodie, interne !), la BBC avait commis un bref documentaire, subtilement intitulé "seeing is believing", visible sur youtube : 

Références
des articles généraux qui résument essentiellement les troubles de l'embodiment : Un article remarquablement complet, portant sur l'ensemble des aspects cliniques et expérimentaux, a été publié il y a quelques années déjà dans Neuroscience & BioBehavioral Reviews. C'est une introduction très complète au sujet général, qui constitue également une excellente base bibliographique : incontournable (cliquer pour accéder à l'article)
des articles originaux, qui ont contribué de façon importante au champ : 
La dissociation entre intention du mouvement, mouvement ressenti sans être effectué et mouvement effectué mais non conscient: Desmurget et al., Science 2009 (cliquer sur la référence)
La réappropriation corticale de membres greffés : Sirigu et al., Nature 2001

TABLE RONDE EPILEPSIE (réunion médicale du 14 Octobre 2014, à Annecy)

A l'occasion de la table ronde EPILEPSIE, une présentation sur les mouvements fantômes (cliquez sur l'image). Une manifestation pour le moins étrange, dont l'origine peut être épileptique (un cas)....ou non (un cas).  

Un patient rapporte la survenue de mouvements anormaux involontaires, affectant un membre paralysé, ou une autre partie du corps, par ailleurs immobile. Ces sensations sont souvent impressionnantes, comme lorsque la partie gauche de son corps se déplace sur le plan du lit et menace de le faire chuter. Lorsqu'elles surviennent au cours de l'EEG, elles ne s'accompagnent d'aucunes modifications contemporaines de l'activité. Le contexte est celui des suites d'une lésion hémorragique centrale et pariétale droite, quelques années auparavant, ayant laissé une hémiplégie gauche, et plus précisément, une crise partielle motrice, prolongée, suivie d'une majoration transitoire de l'hémiplégie, quelques jours auparavant. L'évolution sera favorable, vers la disparition spontanée des manifestations hallucinatoires, en quelques jours. En parallèle, le cas d'un jeune patient présentant des phénomènes de mouvements fantômes (impossibles anatomiquement!) est présenté.

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REFERENCES / Ces perceptions anormales ont été décrites dans ce papier, dont le premier auteur est Daniel Antoniello, en 2010, dans la revue Cortex. 
Les représentations des membres fantômes (et de leurs mouvements, lorsqu'ils existent) sont revus dans l'article récent de Brain (2014) par Schott.  
Enfin, une étude par TMS (stimulation magnétique) de le représentation motrice corticale des membres amputés a été publiée dans Brain, en 2006, par l'équipe d'Angela Sirigu, de Lyon. 
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Le diaporama est disponible en cliquant sur l'image ci-dessus. ou en suivant ce lien : https://drive.google.com/file/d/0B7dEl6NsPYA9QkRUcFk4alpsWE0/view?usp=sharing

EVITER CHARYBDE, NÉGOCIER SCYLLA : ENTRE PSY ET NEURO (réunion médicale neuro et psy du 1/10/2014, Park Hotel, Grenoble)

Introduction

Dans la mythologie grecque, les monstres Charybde et Scylla, de part et d'autre du détroit de Messine, incarnent deux destins terribles menaçant les marins qui s'engagent entre eux : Charybde peut les emporter tous, ou les laisser vivre, tandis que Scylla ne touchera, mais certainement, qu'une partie de l'équipage, et épargnera les autres. La loi du tout ou rien, d'un côté, et celle du prélèvement obligatoire, de l'autre. Le dilemme est grand. 

La neurologie et la psychiatrie se tiennent aussi, parfois, de part et d'autre du patient : une présentation "psychiatrique" d'un trouble neurologique, une allure "neurologique" donnée à des manifestations psychiatriques. Eviter la loi du tout  ou rien, négocier avec le prélèvement obligatoire, et accepter, au final, qu'un patient puisse se situer dans l'entre-deux, intéressant le psychiatre et le neurologue, et au delà, la psychiatrie et la neurologie, tel est l'objectif de cette réunion clinique. 

Parmi les cas présentés, celui d'un syndrome de Capgras.

On peut trouver dans le film de Don Siegel (1956) "Invasion of the body snatchers", une illustration parfaite de ce tableau clinique fascinant : 

L'oncle du personnage féminin présente l'ensemble des caractéristiques physiques, la mémoire intime, partagée avec sa nièce, qui fondent son identité. Pourtant, comme elle l'affirme à son interlocuteur incrédule, il manque quelque chose, comme l'émotion, le "feeling". Cette dissociation fait de lui un étranger. Pour le héros, cette impression étrange est "inside you". C'est bien lui qui a raison, bien sûr, et non le réalisateur, qui veut nous faire avaler une croquignolette histoire de plantes vertes vaguement extraterrestres qui vident les corps de leurs âmes...

Un DIAPORAMA INTRODUCTIF est disponible en téléchargement en cliquant sur la première dia ci-après.